Rafael Pagliarini¹, Vanessa de Lima2, Roberta
Carneiro da Fontoura Pereira3, Francisco José do Monte Lança4
1 Acadêmico do
Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do
Rio Grande do Sul – UNIJUI
2 Acadêmica do
Curso de Medicina Veterinária da Universidade de Caxias do Sul - UCS
3 Professor (a)
Doutor (a) em Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do
Estado do Rio Grande do Sul - UNIJUI
4
Médico Veterinário no Stud TNT
1. Introdução
A placenta é um órgão
desenvolvido no início gestacional, sendo considerada um órgão fundamental para
reprodução equina. Em seu princípio é formada por uma pequena área de aposição
feto-maternal que aumenta conforme o tempo de gestação em paralelo ao
crescimento fetal (CAPELLINI, 2012).
A placentite é inflamação ou infecção da placenta, a mesma representa uma
ameaça significativa para o feto e sua viabilidade neonatal, além de ser
relacionada a perdas econômicas (WOLFSDORF, 2013). Placentite
é uma importante causa de perdas tardias de gestação, que afeta 3 a 5% das
éguas PSI (TROEDSSON E ZENT, 2004).
1.1 Placenta
A
placenta se desenvolve na fase em que o embrião ainda está em forma de
blastocisto, a partir do trofoblasto, membrana extra-embrionária. A primeira
forma de placenta primitiva é o saco vitelínico, onde a partir do décimo quarto
dia de gestação começam os primeiros sinais de vascularização no centro da
parede deste, dando início ao sistema sanguíneo placentário. A partir vigésimo
dia de gestação ocorre uma evaginação da parte posterior do intestino
embrionário, denominada de alantóide, que tem seu crescimento junto com o
embrião. O alantóide é envolvido pela membrana alantocoriônica, ou seja, a
placenta, e preenchido por um fluído que aumenta de acordo com o avanço da
gestação, este é formado por secreções do alantocórion e secreções urinárias. O
ponto de fixação do cordão umbilical normalmente corresponde ao local do
intestino onde o alantóide se implantou, o cordão é formado por duas artérias
vitelínicas, uma veia e o úraco, sendo estes componentes responsáveis pelo
aporte sanguíneo e excreção de resíduos (MOREL, 2003).
A
cinta coriônica é uma banda que circunda a membrana alantocoriônica,
correspondendo a uma fixação temporária entre corpo e os cornos uterinos,
começando a ser desenvolvida a partir do vigésimo quinto dia de gestação. Já os
copos endometriais, fundamentais para manutenção da fase inicial da gestação
por via da secreção de gonadotrofina coriônica equina (eCG), vão se desenvolver
pelas células fetais no mesmo local onde originalmente havia a cinta, porém, os
mesmos sofrem degradação, entre os 45-70 dias, e a fixação do embrião no útero
começa a ser de responsabilidade da aderência do alantocórion no endométrio,
parede uterina, fortalecendo ligação entre o feto e a mãe. (MOREL, 2003).
A placenta é
caracterizada por face coriônica de coloração vermelha-acastanhada com
superfície em aspecto aveludado devido à presença dos microcotilédones,
enquanto a face alantoideana exibe coloração roxa a azulada, com vasos
sanguíneos acentuados (SCHLAFER, 2004; WHITWELL & JEFFCOTT, 1975). Na espécie equina a placenta é descrita como: difusa (fixação do
corioalatóide e vascularização), microcotiledonária (ramificações das vilosidades) e epiteliocorial
(dois tecidos maternos, epitélio e córion). Quanto a composição, a placenta é formada por seis camadas, sendo
três camadas do lado fetal: mesoderme (endotélio - parede dos vasos
sanguíneos); endoderme (tecido conjuntivo); e ectoderma (alantocórion); e dos
três lados materno: epitélio; endométrio (tecido conjuntivo); e endotélio
(parede dos vasos sanguíneos) (MOREL, 2003). A mesma, possui quatro funções essenciais para manutenção da gestação e
do feto I: é responsável pela síntese de nutrientes, II: facilita transferência
de nutrientes para o feto e a eliminação de resíduos para a circulação materna,
III: atua como uma barreira imunológica para o feto e o sistema imune materno e
tem como objetivo proteger o feto de agentes infecciosos, IV: atua como uma
glândula endócrina temporária na produção de hormônios que auxiliam na manutenção
da gestação e do feto (MORRESEY, 2011).
A
placenta é geralmente expelida intacta, com a
superfície interina coriônica e a superfície do alantóide voltada para fora. O alantocórion
tem uma forma semelhante à do útero gravídico, porém o corno gravídico
geralmente é maior do que o corno não gravídico, e o peso da mesma não deve
ultrapassar 11 % do peso do potro (PASCOE E KNOTTENBELT 2003; SCHLAFER 2004). As extremidades de ambos os
cornos se apresentam mais edematosos, sendo do corno gravídico mais acentuado
(MORRESEY, 2005). A região da estrela cervical é caracterizada pela ausência de
vilosidades, devido contato direto com a mucosa cervical, sendo está uma
importante região de avaliação no pré-parto com imagem pós-parto devido a quadros inflamatórios por
vias ascendente (WHITWELL, 1988; LE BLANC, 2004).
1.2 Placentite
A placentite é inflamação ou infecção da placenta, órgão descrito
anteriormente. Esta infecção é descrita como responsavel por 20% das falhas
reprodutivas (WOLFSDORF, 2013). Essa patologia frequentemete é associada aos
seguintes agentes bacterianos: Streptococcus
equi de subsp. zooepidemicus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Leptospira species e Nocardioform actinomycetes (TROEDSSON & MACPHERSON, 2011; BALL, 2014,
CADARIO, 2011).
Existem basicamente quatro tipos de placentite, a ascendente, mucóide focal
(nocardioform), difusa (hematogênica) e multifocal (CANISSO,2014). A placentite
ascendente é a mais comum, relacionada a entrada de patógenos pela cérvix,
ocasionando uma lesão focal na junção alantocoriônica (estrela cervical), todavia
pode causar lesões em outros locais, com contaminação do líquido alantoidiano e
posterior contaminação fetal por via esofágica ou orofaringe. A mucóide focal
normalmente é associada a bacilos gram-positivos e como sugere o nome, é
relacionada a presença de exsudato de coloração marrom, usualmente esta acomete
o corpo e os cornos uterinos não atingindo a estrela cervical. Casos de
multifocal são mais esporádicos, tendo como característica lesões erosivas no
alontóide. As difusas normalmente se devem a associação de bactérias e fungos,
tendo origem de uma doença sistêmica ou bacteremia que chegam por meio da vascularização
do útero e placenta (CANISSO, 2014; WOLFSDORF, 2012).
O
presente trabalho tem como objetivo relatar uma placentite, na qual não afetou expressivamente
a gestação, mas com comprometimento do desenvolvimento do feto.
2. Materiais
e Métodos
Foi realizado um parto em
uma égua Puro Sangue de Inglês (PSI), com peso 591kg, 10 anos de idade e sua quarta
gestação, a qual possuía vulvoplastia de Caslick . Esse parto ocorreu no
município de Bagé, Rio Grande do Sul, Brasil, proveniente de um criatório da
raça PSI, onde a mesma obteve um parto eutócico com 320 dias de gestação, ou
seja, 10 da antes data prevista. Após a ruptura do alantocórion e extravasamento
do liquido alantóide a égua foi deslocada até a cocheira maternidade onde foi
realizada a episiotomia e logo após a palpação vaginal, no qual o feto possuía
uma apresentação anterior longitudinal e na posição dorso-sacral. Após a
ruptura do âmnion e extravasamento do líquido amniótico nasceu um potro
neonato, viável, macho e pesando 46kg, 100cm. Foram realizados exames de rotina
após, o parto, como: qualidade de colostro, escore Apgar do potro e avaliação
de placenta, e também realizados exames complementares como: Cultura
Bacteriológica, Antibiograma, Biópsia com retirada de fragmentos de tecido, um
próximo a estrela cervical e outro na borda da infecção. Foram realizados
também o teste de turvação de sulfato de zinco (TSZ) e exames hematológicos do
potro com 14 horas e 38 horas de vida.
3. Resultado
e Discussões
Os resultados de exames
realizados após o parto foram satisfatórios, o exame de colostro apresentou 33
graus Brix no refratômetro e o escore Apgar do potro apresentou o somatório 8 (escala
de 0 a 8). Após a eliminação da placenta, a qual pesava 7kg, foi realizada uma
avaliação macroscópica na parte externa, a mesma não apresentou nenhuma mutação
patológica e uma vascularização ampla. Ao revisar a parte interna a referida
apresentou uma infecção denominada placentite, em que ocupava certa de 30 a 35%
da área entre a base do corno gravídico e o corno gravídico, comprometendo o
aporte sanguíneo do feto, justificando o não desenvolvimento adequado do mesmo devido
ao tipo de infecção que impede a nutrição apropriada na fase gestacional. A
mesma foi classificada como descendente. Na revisão durante a gestação os
exames ultrassonográficos via transretal não diagnosticaram alterações na
placenta devido ao local em que se instalou a placentite, não apresentando
edema, exsudato e a mensuração da espessura da mesma não apresentou alteração,
sendo que a avaliação da espessura é realizada na estrela cervical. No
pós-parto a égua apresentou sintomas de dor, em que posterirormente foi administrada
antiinflamatório não esteroidal (flunixina meglumina na dose 1,1mg/kg/IV/SID/1dia)
na tentativa de reduzir os sintomas da dor, e como profilaxia no potro
preconizou-se uma antibioticoterapia (ceftiofur na dose 1mg/kg/IV/BID/6dias).
No exame complementar
bacteriológico foram detectadas bactérias Escherichia
coli, gram negativa, juntamente com o antibiograma essa bactéria apresentou
uma sensibilidade antibióticos como: cefalotina, ampicilina, amoxicilina-ácido
clavulânico, sulfametoxazol-trimetoprim, amicacina, ceftriaxona, cefoxitina,
cefotaxima, ciproflaxacina, enrofloxacina, florfenicol. No exame de biópsia
apresentou ...................................... No TSZ apresentou uma boa
turvação comparado com a amostra padrão (Anexo 00). O exame hematológico no
potro conforme (Anexo 00), visa o somatório total das células brancas
(leucócitos totais) o resultado com 14 horas de vida nos qual apresentou uma
soma dos leucócitos totais de 13.74 (109/l) (escala 5.4 a 14.3) e discreto
aumento dos eosinófilos (eosinofilia), sem demais alterações e no exame
realizado com 36 horas de vida houve uma baixa na soma dos leucócitos totais
ficando em 7.87 (109/l) (escala 5.4 a 14.3) essa queda ocorre devido
a aumento da perfusão sanguínea para os tecidos.
Com resultados descritos
acima, e a forma em que a placentite se localiza se leva a crer que a bactéria
se originou de via descendente e fica claro que a mesma não causou um estresse
na imunidade fetal, porém, a mesma comprometeu o crescimento fetal em
comparação com as 3 gestações anteriores em que os potros apresentaram uma
média de peso 55kg.
A cultura bacteriológica
apresentou sensibilidade a inúmeros fármacos, podendo ter ocorrido uma
contaminação da amostra, segundo Hong et al. (1993) a E. coli é onipresente em ambientes equinos. A presente bactéria
pode ter contaminado a placenta devido a uma lesão na mucosa intestinal, que
pode ser causada por verminoses.
3.1 Biópsia
3.2 Hemograma
A contagem total de
células brancas em potros neonatos se coincide ao do equino adulto, entretanto,
ocorrem variações em relação ao número de linfócitos, neutrófilos e leucócitos
totais. Os baixos níveis de leucócitos associados à fraqueza e depressão, carecer
suspeitar de septicemia, contudo, os níveis elevados de leucócitos sugerem
infecção intrauterina (DIPP, 2010). Um aumento da contagem de leucócitos
durante as primeiras 24 horas após o nascimento, resulta principalmente de um
aumento do número de neutrófilos maduros, em que podem persistir durante os
próximos 3 dias se existir infecção (BREWER e KOTERBA, 1990). Quando comparados
aos equinos adultos, os potros neonatos apresentam baixos valores de
hemoglobina (DIPP, 2010). Os parâmetros hematológicos de potros neonatos, podem
mudar durante as primeiras 2 semanas de vida (BRINSKO, et al., 2011). Devido à uma
curta vida das hemácias nos fetos e potros neonatos, em que o número de células
do sangue, tendem a diminuir durante os próximos 10 dias (BRINSKO, et al.,
2011).
3.3 Escore
Apgar
O escore Apgar é um teste
utilizado em neonatos nos primeiros 5 (cinco) minutos para determinar o grau de
asfixia e em que casos necessitam de intervenção. Este teste é adaptado da
neonatologia humana, aonde são avaliadas é avaliada a adaptação dos neonatos a
sua vida extrauterina, índice que pode traduzir sinais de asfixia e necessidade
de ventilação. É uma prova simples e fornece informações objetivas. É recomendado
o uso para avaliação de todos os potros. Este teste consiste em uma avaliação
dos seguintes parâmetros: frequência cardíaca (FC), frequência respiratória
(FR), tônus muscular (TM), resposta a estímulos. É atribuído um valor de (0 a
2) a cada um dos parâmetros. A somatória destes parâmetros indica se existe
depressão e em que grau a mesma ocorre e se a necessidade ou não de iniciar as manobras
de ressuscitação. A tabela 1 mostra os parâmetros mencionados, com seus valores
atribuídos (WACHOLDER, 2015):
Tabela 1: Tabela APGAR por WACHOLDER,
2015.
|
Escore
|
0
|
1
|
2
|
|
Frequência Cardíaca
|
Ausente
|
Menor de 60, irregular
|
Maior de 60, regular, aumenta com a
atividade
|
|
Frequência Respiratória
|
Ausente
|
Irregular, lenta, “suspiros”
|
Regular
|
|
Tônus Muscular
|
Débil, Decúbito Lateral
|
Decúbito lateral/tônus parcial
|
Decúbito esternal, ativo
|
|
Resposta a estímulos (nasal, orelhas,
lombo)
|
Ausente
|
Percebe estimulo, pouca resposta ou
lenta
|
Reação vigorosamente (sacode a
cabeça, tenta “escapar do estimulo”)
|
3.4 Refratômetro
O refratômetro de graus Brix,
é muito utilizado nas criações de PSI. A leitura ocular é feita a frente de uma
fonte de luz onde o aparelho mostrará a densidade da secreção, sendo que a
densidade óptica está diretamente relacionada a concentração de anticorpos
(CHAVATTE et al., 1998). Quanto maior a densidade do colostro maior o grau
apresentado pelo refratômetro, e consequentemente a elevada quantidade de
anticorpos presentes. Os valores referidos abaixo de 15 graus Brix é
considerado ruim, acima de 15 a 20 graus Brix é considerado razoável, de 20 a 30
graus Brix bom e acima de 30 graus Brix é considerado muito bom (MCCUE, 2014).
3.5 Turvação
do Sulfato de Zinco (TSZ)
Uma das formas de
identificar a falha de transferência da imunidade passiva (FTIP) é 12h após o
parto pelo TSZ, sendo este um teste indireto e subjetivo. A vantagem é que pode
ser realizado antes do fechamento da barreira intestinal, sendo possível
suplementar esses potros por via oral, além de ser um teste rápido, de fácil
realização e de baixo custo (POMPERMAYER, 2001).
Segundo Pompermayer
(2001), o teste funciona com a adição de 100 microlitros de soro do neonato a
uma solução de 6 mililitros de sulfato de zinco, ocorrendo uma turvação. O
estudo realizado pelo autor demonstra que o TSZ apresenta eficácia na análise
da FTIP, sendo este seguro ao ser analisado na temperatura e tempo adequados.
3.6 Placentite
As placentites por E. coli, são frequentemente associadas a
falhas anatômicas e funcionais das barreiras protetoras do trato reprodutivo,
por ser uma bactéria oportunista a mesma migra do trato reprodutivo caudal,
atravessando a cérvix. Uma vez instalada ela se localiza inicialmente na
estrela cervical, produzindo um processo inflamatório/infeccioso que provoca
espessamento na região (CADARIO, 2011). Placentite ocorre em 90% dos casos por
via ascendente, e qualquer alteração na morfologia perineal em que permitir um
acesso de patógenos para gravidade uterina, e com isso vai se tornar um fator
importante para a apresentação (PASCOE, 2007).
Hong, et al. (1993)
relata que em casos de placentites induzidas por E.coli a partir do nono mês de gestação, ocorre espessamento de
placenta, exsudato mucoide branco no córion e edema placentário. Os achados
histológicos relatados pelo autor são de necrose das vilosidades com
infiltração de neutrófilos, assim como hiperplasia adenomatosa no epitélio do
alantoide e hiperplasia com ou sem metaplasia epitéliocoriônica.
É difícil prever
infecções da placenta, visto que os sinais clínicos normalmente só são
perceptíveis em casos onde já há uma contaminação extensa. A rotina de
realização periódica de exame ultrassonográfico nas matrizes facilita o
diagnóstico precoce, porém muitas vezes não são observados sinais iniciais e é
possível que conduza os resultados a um falso-positivos (BALL,2014). A
ultrassonografia transabdominal não é realizada com tanta rotina, a presença de
alças intestinais pode vir a dificultar a visualização da superfície
útero-placentária como um todo. A ultrassonografia transretal, apesar de também
não permitir a avaliação da placenta como um todo, permite uma boa estimativa
da sanidade da mesma. Sendo analisados fatores como a presença de edema e/ou muco,
separação de placenta, a extensão das dobras da placenta, mensuração da junção
útero placentária, espessura do âmnion e a ecogenicidade do líquido amniótico e
alantóide (WOLFSDORF,2012).
A
placentite
aguda causa, hiperemia e hemorragia que conduzem à uma degeneração e necrose
que se estende a partir das vilosidades coriónicas até o alantocórion
circundantes. O feto pode vir a se contaminar de várias formas sendo
estabelecida pela passagem de bactérias através da placenta ou ainda na
inalação ou ingestão de líquido amniótico, o mesmo pode sofrer alguns danos
pelo aumento de contrações uterinas, visto que a inflamação secundária leva a
um aumento de prostaglandinas (PGF2α). Dentre a placentite crónica, é infecção
que se estende através da placenta leva ao edema e espessamento da alantocórion,
fazendo com que a separação gradual de vilo corial seja afetado à medida que o
edema progride, o corioalantoide quando afetado muda de cor de vermelho
brilhante para amarelo e até mesmo para um marrom (BLANCHARD T.L., et al.,
2003).
A infecção e inflamação
da membrana alantocoriônica é reconhecida atualmente como uma das patologias
mais frequentes do terço final da gestação, é uma das principais causas de
nascimento de neonatos prematuro, em que apesar dos esforços veterinários têm
uma elevada percentagem de mortalidade perinatal. Esses potros prematuros que
sobrevivem ao período perinatal geralmente eles têm um desempenho de
crescimento e atlético menor, em comparação com potros velhos em gestação
normal. (CADARIO, 2011; LEBLANC et al., 2004).
4. Tratamento
É difícil prever
infecções da placenta, visto que os sinais clínicos normalmente só são
perceptíveis em casos onde já há uma contaminação extensa. A rotina de
realização periódica de exame ultrassonográfico nas matrizes facilita o
diagnóstico precoce, porém muitas vezes não são observados sinais iniciais e é
possível que gere resultados falso-positivos (BALL,2014). O que implica na
necessidade de início de tratamento imediato após o diagnóstico, visto que o
mesmo diminui sua eficácia de acordo com o tempo de contaminação, o que muitas
vezes dificulta a seleção de um tratamento conservador. O objetivo principal do
tratamento de éguas com placentite é prolongar o tempo gestacional, gerando um
neonato viável. Contudo, o tratamento deve abranger propriedades antibióticas,
anti-inflamatórias e controlar as contrações uterinas (MACPHERSON, 2013).
A infecção bacteriana
gera ainda uma inflamação secundária que produz prostaglandinas, por isto
implica na necessidade do uso de um anti-inflamatório. Estudos em éguas com
placentites induzidas relataram que após tratamento com flunixina meglumina, a
mesma não foi observada no líquido alantoidiano, porém está é um
anti-inflamatório de escolha em casos desta enfermidade, por sua vez, a
pentoxifilina (8,5mg/kg/VO/BID), foi
detectada no mesmo líquido, sugerindo que a mesma apresenta melhor ação aumentando
a deformidade eritrocitária, reduzindo a viscosidade sanguínea e diminuindo o
potencial para agregação plaquetária e formação de trombos (MACPHERSON, 2013;
WARD & CLISSOLD, 1987).
Já foi reportado também o
tratamento de matrizes contaminadas com a associação de penicilina,
sulfametoxazol-trimetoprim, não obtendo diferença significativa do grupo de
éguas não tratadas. Entretanto, foram verificadas concentrações destes fármacos
nos tecidos fetais e placentários. A associação dos antibióticos anteriormente
referidos é eficaz em culturas in vitro, porém não consistente in vivo. A
ceftriaxona é um dos antimicrobianos alternativos para o tratamento, sendo este
uma cefalosporina de terceira geração com atividade satisfatória em bactérias
estreptocócicas e com boa penetração no endométrio (MACPHERSON, 2013).
O mesmo tratamento com a
associação dos antibióticos descritos no parágrafo anterior foi associado em um
segundo grupo com a aplicação de altrenogest, um análogo da progesterona,
obtendo um resultado mais satisfatório, visto que 10 das 12 éguas tratadas
geraram potros normais. É importante ressaltar que este tratamento for
realizado dentro de 96 horas após infecção experimental. Estes dados auxiliam
nas escolhas terapêuticas que possam ser utilizadas no tratamento de placentite
éguas (MACPHERSON, 2013).
Tendo
em vista o que já foi relatado o tratamento em éguas com placentite é empírico
(MACPHERSON, et al., 2007). A éguas diagnosticas com placentite devem ser
monitoradas com frequência e mantê-las com tratamento terapêutico até o momento
do parto. (CADARIO, 2011)
5. Conclusão
O diagnóstico de
placentite deve ser através de exames clínicos e exames complementares, porém a
mesma não apresentou sintomas que evidenciasse uma infecção placentária demonstrando
que essa infecção pode se passar despercebida, mesmo com o controle rigoroso de
exames que haras exerce. O diagnóstico ocorreu após o nascimento do neonato,
realizando através de uma revisão placentária.
Palavras Chaves: placenta, neonato, exames
complementares, gestação, agente infeccioso.
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